Primer Nombre (*)

Segundo Nombre (*)

Tercer Nombre

Primer Apellido (*)

Segundo Apellido (*)

Apellido Casada

DUI sin guión (*) (Ejemplo: 015020589)

Digite su NIE asignado por el MINEDUCYT (*)

Pasaporte (Solo si es Extranjero)

Genero: (*) Femenino Masculino

Nacionalidad: (*) Salvadoreño Salvadoreña Extranjero

Estado Civil: (*) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Acompañado(a)

Lugar de Nacimiento: (*)

Fecha de Nacimiento: (*)

¿Carrera que va a estudiar? (*): Ingeniería Industrial Ingeniería Eléctrica Ingeniería Mecánica Ingeniería Civil Ingeniería Agronómica Ingeniería Electrónica Ingeniería en Sistemas y Tecnología de Información Licenciatura en Administración de empresas Licenciatura en Contaduría Pública

Numero del ISSS:

NUP:

NIP:

Domicilio: (*)

Ciudad o municipio: (*)

Departamento (*): Ahuachapan Cabañas Chalatenango Cuscatlán La Libertad La Paz La Unión Morazán San Salvador San Miguel San Vicente Santa Ana Sonsonate Usulután

Numero de Celular sin guión: (*)

Numero de telefono de residencia sin guión:

Email (*)

Profesión, ocupación u oficio: (*) (En caso de no trabajar escribir "ESTUDIANTE")

Lugar de trabajo (Nombre de la empresa o negocio):

Dirección del trabajo:

Teléfono del trabajo sin guión:

Tipo de Sangre:

Alergia a medicamento:

Padece alguna enfermedad:

Médico que lo atiende:

Medicamento que se le suministra:

Teléfono del Doctor sin guión:

Nombre de la Madre:

Nombre del Padre:

Nombre del cónyuge:

Emergencia avisar a:

Dirección:

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